Numeração de páginas na revista impressa: 82 à 85

Osteíte deformante ou doença de Paget do osso (DP) é uma desordem esquelética focal caracterizada por uma remodelação desordenada. O processo se inicia com o aumento da reabsorção óssea mediada por osteoclastos, seguido de um aumento compensatório na formação de osso novo resultando, então, em um mosaico desorganizado de osso cortical e trabecular nos sítios esqueléticos comprometidos. Esta alteração estrutural produz um osso maior em tamanho, menos compacto, mais vascularizado e mais suscetível a deformidades ou fraturas que o osso normal(1,2,5-7).

Reconhecida e descrita em detalhes por Sir James Paget, em 1877, é tipicamente encontrada em pessoas com mais de 40 anos (freqüência estimada em 3,3%), sendo ligeiramente mais comum no sexo masculino e em caucasóides. A maior parte dos pacientes com DP é assintomática e somente 5% dos casos apresentam dor no sítio pagético. Sinais clínicos e sintomas podem variar na dependência do número e localização dos sítios envolvidos, assim como da rapidez da remodelação óssea anormal(1-9).

ETIOLOGIA

A etiologia da DP permanece desconhecida. Dados de diferentes áreas de investigação estabelecem algumas hipóteses. Primeiro, a doença parece ter um significante componente patogenético. E, 15% a 30% dos pacientes têm história familiar positiva para a DP e análises genéticas de famílias acometidas estabelecem um padrão autossômico dominante de herança. Há dados indicando que a DP pode estar ligada ao HLA com uma freqüência aumentada do antígeno HLA-DQW 1 nas pessoas acometidas com ou sem história familiar. Estudos de agregação familiar sugerem que o risco que um parente de primeiro grau de um paciente pagético tem de desenvolver a doença é sete vezes maior que o esperado para aqueles que não têm familiares afetados(5,7).

Maior freqüência da DP em alguns grupos étnicos e áreas geográficas também tem sido descrita. Observações clínicas indicam que a doença é mais comum na Europa, América do Norte, Austrália e Nova Zelândia; e mais rara na Ásia, particularmente na China, Índia e Malásia(5-7).

Além dos dados geográficos, étnicos e genéticos há estudos correlacionando as alterações ósseas com uma possível etiologia viral. Acredita-se que as alterações na remodelação óssea ocorram como resultado de uma infecção viral em osteoclastos do osso pagético. Inclusões semelhantes a nucleocapsídeos virais foram descritas no núcleo e citoplasma de osteoclastos de sítios acometidos, mas não em regiões livres da doença ou em indivíduos sadios. As partículas virais são semelhantes às da família paramixovírus, porém há dúvidas se trata-se do vírus sincicial respiratório, sarampo, alguma mutação de um ou mais desses vírus ou, ainda, outro paramixovírus. Demonstrou-se que esta família de vírus promove a fusão das células infectadas e a formação de células gigantes multinucleadas(2,8-11).

Uma teoria mais recente tenta "unificar" estes achados prévios e sugere que osteoclastos hiperativos funcionalmente são o produto de uma fusão de células (osteoclastos e células progenitoras de osteoclastos) mediada por uma infecção viral e que migram para sítios pagéticos. Muitos investigadores acreditam que uma infecção viral durante a infância, num indivíduo geneticamente suscetível, predispõe a uma lesão no osteoclasto que deverá manifestar-se durante a vida adulta como uma lesão pagética(8-11).

PATOLOGIA

Achados histopatológicos
O evento inicial da DP é o aumento da reabsorção óssea em associação com a presença de osteoclastos anormais nos sítios afetados. Os osteoclastos pagéticos são mais numerosos e contêm mais núcleos (mais de 100 núcleos por célula) que os normais. Em resposta ao aumento na reabsorção óssea, numerosos osteoblastos são recrutados para os sítios pagéticos em que ocorre uma rápida neoformação óssea(5,6,8,12,13).
Nas fases iniciais da DP a reabsorção óssea acelerada domina, traduzindo-se por alterações radiográficas sugestivas de redução da densidade óssea, lesões líticas ou osteoporose circunscrita vista no crânio. A análise anatomopatológica evidencia numerosos osteoclastos estruturalmente anormais(5,6).

Seguindo esta combinação de aumento da reabsorção há uma nova formação óssea acelerada produzida por grande número de osteoblastos presentes nestes sítios. As novas fibras de colágeno são depositadas de forma irregular criando um osso anormal. O produto final deste processo desordenado é também chamado de mosaico, refletindo a presença de áreas de osso espessado entremeadas por regiões onde há predomínio de reabsorção. A medula óssea torna-se infiltrada por tecido conectivo fibroso e por um maior número de vasos sangüíneos, explicando o estado hipervascular do osso(5-7,9,11).

A matriz óssea nos sítios pagéticos é mineralizada normalmente. Tipicamente todas as fases do processo pagético podem ser vistas simultaneamente em diferentes locais.

Parâmetros bioquímicos
Aumento na excreção urinária dos marcadores bioquímicos que refletem um estado hiper-reabsortivo (hidroxiprolina, por exemplo) pode ser visto ao lado da elevação dos níveis de fosfatase alcalina, a qual demonstra aumento da atividade osteoblástica. Pela perspectiva clínica, o grau de elevação destes dois marcadores habitualmente oferece uma aproximação da extensão e gravidade das lesões pagéticas. Assim, lesões monostóticas (exceto o crânio) podem apresentar valores bioquímicos menores que as poliostóticas.

Além de úteis na comprovação do diagnóstico, as dosagens seriadas da fosfatase alcalina e hidroxiprolina urinária ou de outros marcadores da reabsorção, como os interligadores do colágeno tipo 1 (piridinolina e deoxipiridinolina) e os fragmentos amino (NTx) e carboxi (CTx) do colágeno tipo 1, são utilizadas na monitorização dos efeitos do tratamento.

Os níveis séricos de cálcio são usualmente normais nos pacientes com DP. Ocasionalmente pode haver hiperparatiroidismo secundário (15%-20% dos casos) mesmo com cálcio sérico normal, especialmente quando há níveis muito elevados de fosfatase alcalina. Também são descritas elevações de ácido úrico e citrato, mas não há como correlacionar gota com tal condição. Hipercalciúria secundária ao estado hiper-reabsortivo também pode ser encontrada(14).

ACHADOS CLÍNICOS

O diagnóstico clínico da DP é subestimado na grande maioria dos pacientes. A condição é, em geral, assintomática (cerca de 70% dos casos) sendo freqüentemente um achado ocasional na investigação radiológica para outras patologias. É importante enfatizar a natureza localizada da DP. Ela pode ser monostótica - afetando apenas um osso ou uma parte deste - ou poliostótica - envolvendo dois ou mais ossos. Os sítios da doença são freqüentemente assimétricos. Embora possa ocorrer progressão da doença, o súbito aparecimento de novas áreas afetadas após o diagnóstico é raro(15,16).

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Tabela 1 - Características clínicas e complicações da DP

Comuns

Dor óssea - pagética ou articular
Fratura - ossos longos, corpos vertebrais
Neurológica- surdez
Deformidades e alargamento dos ossos

Incomuns

Síndromes neurológicas raquimedulares
Hipercalciúria - por imobilização ou fratura
Sangramento vascular - fratura ou cirurgia
Calcificação extra-esquelética (aórtica)
Degeneração maligna

Raras

Doença cardiovascular
Lesões de nervos cranianos (exceto VIII)
Lesões do tronco cerebral e cerebelo
Hipercalcemia da imobilização
Hematopoiese extramedular
Hematoma epidural

Importância incerta

Gota
Pseudogota
Estrias angióides
Hiperparatiroidismo
Nefrolitíase
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Os sítios mais comuns de envolvimento são: pélvis, fêmur, vértebras, crânio e tíbia. Os ossos das extremidades superiores, como a clavícula, escápula, costelas e ossos da face, bem como mãos e pés,são raramente envolvidos(1).

O aparecimento de sintomas ou complicações da DP é dependente das áreas comprometidas e das interrelações entre os ossos afetados e estruturas adjacentes, além da extensão da atividade metabólica.