Numeração de páginas na revista impressa: 46 à 47
INTRODUÇÃO
Com a expansão da dengue nos últimos anos(1,2,3,4), observou-se uma grande evolução dos artigos publicados a respeito desta doença infecciosa. A grande maioria destes, por sua vez, mostraram-se restritos a avançados centros de pesquisa, que contribuíram enormemente para o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos. Outros autores concentraram-se na avaliação epidemiológica ou nos seus marcadores sorológicos, para um diagnóstico de certeza. Entretanto, análises de caráter clínico mostraram-se raras, sendo este o estímulo determinante para a realização do presente estudo.
A dengue pode apresentar-se dentro de um amplo espectro de manifestações clínicas, incluindo desde quadros assintomáticos, podendo mostrar-se com sintomas clássicas, e até formas hemorrágicas e choque(5,6,7,8,9). Todas essas faces que a dengue assume pode proporcionar uma real dificuldade no processo diagnóstico, e conseqüentemente na instituição da terapêutica adequada.
Definições até hoje utilizadas, separando as formas de apresentação em apenas dengue clássica e hemorrágica, mostraram-se de difícil correlação com suas reais manifestações observadas na prática médica. Nos últimos anos, ocorreu uma evolução dos estudos a respeito da fisiopatogenia da dengue, e em contrapartida, a pesquisa clínica pouco evoluiu. Assim, encontra-se, na época atual, uma nítida divergência entre estas duas áreas, pois se observa uma classificação clínica baseada apenas na presença ou ausência de sangramento, enquanto grande parte das manifestações grave da dengue apresenta como fator fisiopatológico determinante o aumento da permeabilidade vascular(10).
Deve-se ter em mente que o fato de sangrar ou não, não é o único fator determinante de evolução desta afecção. Casos brandos podem apresentar sangramentos leves, sem importância relevante, enquanto quadros graves de choque, de caráter distributivo, ocorrem sem alguma hemorragia. O foco na avaliação clínica da dengue, então, deve basear-se no extravasamento plasmático, e não sobre o sangramento com a classificação o sugere.
Objetiva-se, então, esclarecer a terminologia clínica aplicada às diferentes formas de apresentação da dengue, servindo principalmente como forma de orientação para os clínicos que apresentam pouco contato com esta doença que se expande por todo o país.
CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE
A dengue durante sua evolução como doença febril aguda pode assumir um curso benigno, ou até mostrar-se como quadros graves e fatais, havendo, entretanto, estágios intermediários entre estes dois extremos(5,6,7,8,11).
Pode ser classificada, de acordo com sua forma de apresentação, nas formas: assintomática, indiferenciada ou oligossintomática, típica (dengue clássica), febre hemorrágica da dengue e formas atípicas. Cada uma delas será detalhada a seguir.
1. Forma assintomática
Alguns indivíduos podem ser infectados pelo vírus da dengue e não apresentar sintomas. Fato este, decorrente das características de baixa virulência do vírus em questão, ou do aporte imunológico do indivíduo. Estima-se que, durante epidemias, ocorra um caso assintomático para cada cinco casos sintomáticos(10,11).
2. Forma indiferenciada ou oligossintomática
Nesta forma não se pode diferenciar clinicamente a dengue de outras viroses. Apresenta-se como uma febre indiferenciada, assemelhando-se à síndrome gripal. Estes pacientes geralmente não procuram o médico, ou este determina que o diagnóstico clínico é de uma simples gripe.
3. Forma típica ou dengue clássica
O quadro clínico inicia-se abruptamente com febre alta (39º a 40º), seguido de cefaléia intensa, retro-orbital e/ou holocraniana. Acompanhada de mialgias, artralgias, astenia e prostração, que refletem a origem do nome dengue (fraqueza). Sintomas inespecíficos ocorrem, como náuseas, vômitos, anorexia, dor de garganta, alteração do paladar (gosto amargo na boca) e algumas vezes diarréia. As manifestações cutâneas ocorrem no 3º ou 4º dia de doença, na forma de um exantema máculo-papular, centrífugo, iniciado no tronco, que poupa regiões palmo-plantares (Figuras 1 e 2). O prurido cutâneo intenso, caracteristicamente, surge durante a fase de remissão do exantema. Dor abdominal no hipocôndrio direito, e hepatomegalia dolorosa ao exame físico, também podem ocorrer. Linfadenopatia e esplenomegalia são raros. A febre geralmente desaparece até o 6º dia, e em alguns pacientes inicia-se a fase de convalescência, persistindo astenia, adinamia, depressão e prurido(5,6,7,8,9).
Alguns autores descrevem como manifestações da dengue clássica, fenômenos hemorrágicas leves, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, até sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia(5,8,9). Na presente classificação, estes fenômenos enquadram-se na dengue hemorrágica, visando facilitar a estratificação na prática clínica e a fim de se proporcionar, para estes pacientes, um esquema terapêutico mais compatível com a gravidade do quadro.
Figura 1 - Manifestação cutânea da dengue.
Figura 2 - Exantema máculo-papular, centrífugo, iniciado no tronco.
4. Dengue "hemorrágica"
O termo "hemorrágica", classicamente estabelecido e utilizado pela classe médica, pode ser designado para diferentes pacientes com diferentes formas de apresentação clínica desta doença, desde casos brandos até formas fatais. É impreciso, pois o que caracteriza esta forma da doença não é a presença de sulfusões hemorrágicas, mas o aumento da permeabilidade vascular. Assim, o uso rotineiro desta denominação pode contribuir para a confusão de médicos que não lidam rotineiramente com a dengue, e conseqüentemente, dificultar a instituição do tratamento adequado. Por esse motivo, optou-se transcrever o termo "hemorrágica" entre aspas, a fim de ressaltar que durante a avaliação do paciente com dengue, não basta apenas observar a presença ou ausência de sangramento. O clínico deve utilizar toda sua percepção e raciocínio, na avaliação das inúmeras manifestações apresentadas pelo paciente.
Deve-se, então, preferencialmente utilizar termos mais específicos, como febre hemorrágica da dengue e síndrome do choque da dengue, de acordo com a apresentação da dengue "hemorrágica". Alem destas denominações, pode-se optar para o uso da classificação determinada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que divide a dengue "hemorrágica" em Graus de I a IV(6,11,12).
a. Febre hemorrágica da dengue (FHD)
Os sinais e sintomas iniciais são indistinguíveis da dengue típica, com febre intensa (entre 40o e 41o), persistindo por até sete dias, evoluindo abruptamente para as manifestações hemorrágicas. Estes fenômenos iniciam-se em torno do 2o ou 3o dia de doença na forma de petéquias em face e palato, epistaxe, gengivorragia, equimoses ou até quadros mais intensos, como sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia(5,6,8). Entretanto, a mais comum manifestação hemorrágica encontrada é a prova do laço positiva(11).
Devido ao conhecimento médico restrito sobre o modo de execução deste teste, é de grande importância citá-lo: utiliza-se um esfignomanômetro, colocado ao nível médio do braço, e insuflado até o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se por 5 minutos. A prova será positiva na presença de petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se houver 20 ou mais petéquias por polegada (2,3 cm2), essa prova é considerada fortemente positiva(9).
A fim de se determinar a terapêutica adequada, a OMS determinou uma categorização da dengue "hemorrágica", de acordo com a gravidade.
Grau I: Segundo os modelos de classificação da dengue, poderá haver casos em que o paciente não apresente sintomas de hemorragia, mas é classificado como um caso de dengue "hemorrágica". Isto ocorre quando o paciente, mesmo sem sangramento, apresenta prova do laço positiva. Este teste é capaz de predizer o surgimento espontâneo das sulfusões hemorrágicas, informando ao clínico da provável progressão para a dengue "hemorrágica".
Além da ausência de sangramento espontâneo, os pacientes classificados como Grau I apresentam também trombocitopenia (<100.000/mm3) e hemoconcentração (elevação do hematócrito em mais de 20% acima dos valores normais). O paciente pode apresentar manifestações que revelam extravasamento plasmático, como derrame pleural e ascite(9,11).
Grau II: Caracteriza-se pela presença de fenômenos hemorrágicas já citados, acompanhados de prova do laço positiva, hemoconcentração e trombocitopenia. Nestes pacientes, e nos grupos seguintes, pode-se encontrar com maior freqüência dor abdominal e fígado aumentado, mole e doloroso a palpação(5,9).
b. Síndrome do choque da dengue (DSS)
Situação de importante gravidade, que tende a surgir entre o 3o e o 7o dia de doença. O choque é conseqüente do aumento da permeabilidade vascular, seguido de extravasamento plasmático. Pode-se manifestar anteriormente aos fenômenos hemorrágicos ou mesmo na sua ausência. Corresponde aos Graus III e IV(6,11,12).
Grau III: Além dos sintomas da dengue típico, o paciente apresenta o quadro clínico inicial de agitação, dores abdominais, hepatoesplenomegalia, ascite e derrame pleural. Posteriormente, seguem-se as manifestações de insuficiência circulatória, como letargia, pele fria e pegajosa, sudorese, cianose, pulso rápido e fraco. Apresenta pressão arterial baixa e convergente, taquicardia e oligúria. Associam-se fenômenos hemorrágicos, plaquetopenia e hemoconcentração. Na ausência de controle, instalam-se a acidose metabólica e a coagulação intravascular disseminada, evoluindo para o óbito em 4 a 6 horas.
Grau IV: Situação de maior gravidade da dengue, ocorrendo o choque declarado, com pressão arterial imensurável e ausência de pulso. Há risco de morte iminente, sendo necessário intervenção de suporte e terapêutica imediata. Mediante reposição rápida de líquidos, há recuperação quase da totalidade dos casos(11,10,13).
5. Formas atípicas
Em determinados indivíduos a apresentação clínica da dengue pode simular outras doenças. Pode correr na forma de hepatite viral aguda em cerca de 10% dos casos, com febre, icterícia, dor abdominal e vômitos, associado à elevação das aminotransferases em até dez vezes o valor normal (Observe caso 1). A dor abdominal em hipocôndrio direito também pode revelar um quadro de colecistite alitiásica, de resolução espontânea juntamente com o restante das manifestações da dengue (caso 3).
Outra condição importante também observada em alguns quadros é o derrame pleural (caso 2). Na fisiopatologia, sabe-se que a ativação do monócito é capaz de ativar o sistema complemento, liberar proteases, tromboplastina, fator de necrose tumoral e substâncias vasoativas que acarretam liberação de água, proteínas e eletrólitos para o interstício. Este fato, então, permite esclarecer a origem do derrame pelural, peritoneral e pericárdio, além do choque, encontrado na dengue.
O acometimento do sistema nervoso central também pode estar presente desde o início da doença e principalmente na fase de convalescência. Podem assumir a forma de encefalites (síndrome de Reye), meningites assépticas ou polineuropatias (síndrome de Guillain-Barré)(5,7,10).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
1. Exames inespecíficos
Devido a ampla gama de manifestações da dengue, os exames laboratoriais mostram-se de fundamental importância para a orientação diagnóstica. O hemograma, exame de fácil acesso e rápida realização, proporciona dados indispensáveis para o diagnóstico diferencial, determinação do Grau da dengue e conseqüente indicador da necessidade terapêutica em maior ou menor intensidade. São parâmetros fundamentais o hematócrito, o leucograma e a contagem plaquetária.
O hematócrito permite quantificar a intensidade do aumento da permeabilidade vascular na dengue. Isto porque, quanto maior for a perda de líquido para o espaço extravascular, maior será a hemoconcentração. Inicialmente, durante os três primeiros dias de doença, encontramos valores normais. Com a evolução, a caracterização da dengue "hemorrágica" é realizada quando o hematócrito ultrapassar a 20% dos valores normais. Caso não se saiba o hematócrito habitual do paciente, deve-se considerar os resultados superiores a 45%.
O leucograma permite auxiliar no diagnóstico diferencial, demonstrando usualmente um quadro de leucopenia, e algumas vezes leucocitose leve. Geralmente há linfocitose, com a presença de linfócitos atípicos. A presença de leucocitose com desvio à esquerda tende a afastar a hipótese da dengue.
Os pacientes geralmente apresentam trombocitopenia, com valores plaquetários séricos abaixo de 100.000/mm3. Este dado pode ser observado em cerca de 70% a 80% dos casos.
As provas bioquímicas revelam diminuição da albumina, elevação dos níveis de uréia e creatinina, hiponatremia e redução da fração C3. Observa-se caracteristicamente uma velocidade de hemossedimentação dentro dos valores da normalidade. Há também aumento da aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e da alanino aminotransferase (ALT ou TGP). O coagulograma revela uma elevação nos tempos de protrombina, tromboplastina e trombina. Há diminuição de fibrinogênio, protrombina e fatores VIII e XII, antitrombina e a-antiplasmina(5,7,9,10,11).
2. Exames específicos
A confirmação diagnóstica das infecções pelo vírus da dengue pode ser realizada por métodos virológicos, realizado através da detecção direta do agente, e métodos sorológicos, através da demonstração da presença de anticorpos(5,9).
Os métodos virológicos compreendem o isolamento viral, a detecção de antígenos virais (testes imunoenzimáticos e radioimunoensaios) e a detecção do genoma viral, sejam por RT-PCR ou por hibridização com sondas moleculares marcadas. O diagnóstico virológico deve ser realizado na fase aguda, enquanto ocorre a viremia, geralmente até o sexto dia de doença. São métodos mais específicos, mas de maior custo e complexidade.
Os métodos sorológicos indiretos determinam a presença de anticorpos específicos contra o vírus da dengue. Existem várias técnicas, incluindo as de inibição da hemaglutinação, neutralização e fixação de complemento, que não permitem discriminar anticorpos IgG e IgM. Torna-se necessário a avaliação de amostras pareadas de soro, a fim de se verificar a elevação maior que quatro vezes dos títulos. Novos métodos, como o ELISA de captura de IgM (MAC-ELISA), permitem a discriminação da imunoglobulina M específica para os quatro sorotipos da dengue, em apenas uma amostra sérica. Deve-se ter cuidado na orientação do paciente para a realização deste exame, já que os níveis e IgM aparecem após o 5o dia de doença. Assim, coletas anteriores a este prazo podem gerar falsos-negativos(9).
CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
Observam-se, na prática médica, pacientes com dengue apresentando quadros clínicos com sintomas variados, o que proporciona um estímulo e incentivo para a prática do raciocínio clínico diário. Alguns exemplos reais seguem abaixo:
- Caso 1 - Paciente jovem, 22 anos, iniciou a forma da dengue típico (febre há 2 dias, cefaléia, artralgia e mialgia) acompanhada de desconforto abdominal. Evoluiu para um quadro hepatite, com bilirrubinas normais, transaminases elevadas (TGO 780 u/L e TGP 1008 u/E) sempre com VHS normal; as plaquetas chegaram a 122.000/mm3 e os leucócitos a 1.960. Pesquisou-se hepatites virais, auto-imunes e febre amarela, apresentando resultados negativos. Obteve-se anticorpos antidengue IgG não reagente e anticorpo antidengue IgM reagente. Diagnóstico: hepatite por dengue.
- Caso 2 - Paciente com 31 anos, sexo feminino, residente em Campos dos Goytacazes, iniciou quadro de febre com calafrios, dor no corpo, vômitos e cefaléia. Seu exame físico demonstrou apenas lesões eritematosas em tórax. Retornou ao consultório com epistaxe e prova do laço positiva. Evoluiu em dois dias com dor abdominal no hipocôndrio direito e vômitos. Realizada a internação hospitalar com hidratação e medicação sintomática. Solicitados exames: leucócitos: 6.600, plaquetas: 26.000, TGO: 170U/L e TGP: 158U/L. Realizada também ultra-sonografa abdominal que revelou litíase biliar e derrame pleural à direita (Figuras 3 e 4). Solicitado sorologia para dengue com IgM e IgG reagentes. Diagnóstico: dengue hemorrágica grau II e litíase biliar.
- Caso 3 - Paciente do sexo masculino, 41 anos, residente em Campos dos Goytacazes, abriu quadro compatível com dengue hemorrágica associado a intensa dor em hipocôndrico direito. Solicitado ultra-sonografia que demonstrou vesícula biliar com paredes bastante espessadas, com pequena lâmina líquida perivesicular, não sendo observado sinais de litíase visível. Diagnóstico: colecistite alitiásica (Figura 5). Após dois dias, com melhora do quadro, a ultra-sonografia foi refeita, evidenciando uma vesícula biliar normodistendida, com paredes finas e regulares, conteúdo límpido, sem sinais de litíase em seu interior (Figura 6).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico clínico da dengue apresenta-se relativamente fácil quando o quadro é exuberante e com uma grande diversidade de sinais e sintomas característicos. Deve-se ter em mente que poucos pacientes apresentam o quadro "clássica", com todas suas manifestações. Torna-se necessário, então, que o clínico tenha em mente toda a diversidade de diagnósticos diferenciais da dengue, para que, através de um sistema de exclusão, possa chegar ao diagnóstico definitivo.
Figura 3 - Ultra-sonografia evidenciando litíase biliar.
Figura 4 - Ultra-sonografia evidenciando um derrame pleural à direita.
Figura 5 - Colecistite alitiásica: ultra-sonografia de vesícula biliar, com paredes espessadas e pequena lâmina líquida perivesicular.
Figura 6 - Ultra-sonografia evidenciando uma vesícula biliar normodistendida, com paredes finas e regulares, conteúdo límpido, sem sinais de litíase em seu interior.
A maioria dos erros diagnósticos ocorre devido a uma história e exame físico pobre, associado a informações equivocadas que os pacientes transmitem. É inútil perguntar sobre casos anteriores de dengue, a fim de se avaliar o risco de um episódio "hemorrágica", pois nem sempre o diagnóstico é confirmado, além de ocorrer muitos outros casos assintomáticos.
A seguir, várias doenças serão relacionadas, ressaltando suas semelhanças e diferenças clínicas:
1. Rubéola: Atinge geralmente crianças e adolescentes. Seu exantema máculo-papular pode confundir com a dengue. Entretanto, o primeiro surge na região da face, enquanto a dengue atinge predominantemente o tronco e depois os membros(11). Outros sinais importantes são as micropoliadenomegalias presentes nos casos de rubéola, sendo a adenomegalia sub-occipital e retroauricular as mais características(5). Em crianças com suspeita de rubéola e com sorologia negativa deve-se pesquisar dengue.
2. Sarampo: Apresenta exantema máculo-papular mais intenso, apresentando também o sinal de Koplick em mucosa oral. Geralmente é acompanhado de pródromos respiratórios(5).
3. Febre amarela: Doença de transmissão vetorial, como a dengue, apresentando características epidemiológicas também semelhantes. A história epidemiológica é essencial para a diferenciação. Quadros anictéricos são os de maior dificuldade diagnóstica, sendo muitas vezes necessário exames complementares. Em áreas endêmicas, onde há vacinação regular contra a febre-amarela, número reduzido de casos primários de dengue podem evoluir para dengue hemorrágica, conseqüente as produções de anticorpos antiflavivirus da febre amarela(5,10,11).
4. Influenza: Seus surtos apresentam-se principalmente no inverno, diferentemente da dengue que amplia seus casos após as épocas de chuva. Caracteriza-se por sintomas respiratórios, como coriza, obstrução nasal e tosse, pouco freqüente na dengue. Geralmente a intensidade da febre e da mialgia é inferior.
5. Hepatite A: Esta é a hepatite viral que pode proporcionar maior dificuldade de diferenciação, por sua evolução rápida como a dengue. Nas formas ictéricas pode-se realizar a distinção. Se for anictérica, são necessários estudos sorológicos. Além disso, apresentam transaminases séricas intensamente elevadas.
6. Leptospirose: O diagnóstico pode ser orientado a partir dos dados epidemiológicos de contato com águas suspeitas. Sua evolução mostra-se mais arrastada, evoluindo com mialgia, toxemia e insuficiência renal. A presença de icterícia facilita o diagnóstico. Há no hemograma, diferentemente da dengue, leucocitose com neutrofilia(5,9,10,11).
7. Malária: Para a suspeita desta doença infecciosa é necessário a história de contato com área endêmica de malária. Sua febre, intermitente e periódica, apresenta características que diferenciam da febre da dengue, que persiste por até sete dias. Ocorre esplenomegalia, rara na dengue. O sangue demonstra anemia e queda do hematócrito, além da visibilização do parasita. Casos de malária grave por Plasmodium falciparum devem ser diferenciados da DHF/DSS(5,9,10,11).
8. Meningococcemia: Proporciona erros diagnósticos por surgir de forma aguda, com lesões purpúricas e choque em prazo de 24 a 48 horas, semelhante à Síndrome do Choque da dengue.
9. Meningite: Diagnóstico diferencial importante, sendo motivo de confusão nos quadros de encefalite da dengue. Esta forma atípica manifesta-se com cefaléia, náuseas, vômitos, sonolência, paresia e parestesias dos membros inferiores e dificuldade de deambular. Ao exame neurológico, pode apresentar rigidez de nuca, torpor, sinais de Kerning e Brudzinsk presentes. Geralmente nestes casos não há alteração liquórica, como ocorreria na meningite bacteriana. A ressonância magnética de crânio e coluna cervial pode mostrar sinais de doença desmielinizante. Somente a sorologia para dengue trará o diagnóstico definitivo(5,9,11).
10. Farmacodermia: Nos casos de exantema pode ser erroneamente diagnosticado como dengue. A história clínica é importante, principalmente se o paciente fez uso de antiinflamatórios ou antibióticos. A urticária da farmacodermia é pouco diferente das lesões da dengue.
11. Infecções bacterianas e sepse: Amigdalites, pneumonias bacterianas e pielonefrites podem se apresentar com o quadro de febre, mialgia e cefaléia. O exame físico é de fundamental importância para o diagnóstico. O hemograma indicará leucócitos com desvio à esquerda. Casos graves de sepse por Gram-negativos e estafilococos podem causar confusões diagnósticas com a Síndrome do Choque da dengue(5,11).
No traçar do diagnóstico diferencial é importante conhecer o fundamento dos exames utilizados, para não ocorrer erro ou omissão. A prova do laço não deve ser supervalorizada, por não ser exame exclusivo da dengue. Outras doenças, como a leptospirose, malária, febre amarela, sepse e rubéola podem apresentar resultados positivos. Deve-se esclarecer que hemoconcentração e plaquetopenia não são patognomônicos da dengue. Outras doenças infecciosas podem cursar com este quadro, como a leptospirose, meningococcemia, sepse, rubéola e sarampo.
CONCLUSÕES
A expansão dos casos de dengue nos últimos anos revelou, de modo mais claro, o amplo espectro de formas clínicas que esta afecção pode assumir. Tornou-se, então, imprescindível para o clínico deter em seu conhecimento todo o arsenal de informações a respeito de suas múltiplas manifestações clínicas. Através de uma atualização e delineamento de novos conceitos, espera-se reduzir as reais dificuldades no processo diagnóstico da dengue. |
